Formulario de preingreso a la Sala de partos

 

Usted está a punto de utilizar la modalidad de pre-registro en línea de la Sala de partos y maternidad del Hospital de Niños Lucile Packard. Este formulario debe llenarse por lo menos 1 mes antes de la fecha en que se espera que nazca su bebé. Todos los campos requeridos están marcados con un asterisco rojo (*). Nos comunicaremos con usted si tenemos preguntas y para comprobar su registro. Si tiene preguntas, por favor llame al (650) 497-8229.

Antes de comenzar a llenar el formulario, apague los bloqueadores de ventanas emergentes (pop-up blockers), o añada este sitio a las excepciones. Completar el formulario le tomará de unos 20 a 30 minutos y le pedirán la información siguiente:
  • Información de la madre del bebé, incluyendo su empleo
  • Información del padre del bebé o de la pareja de la madre, incluyendo su empleo
  • Información del embarazo, incluyendo la fecha en que se espera que nazca el bebé y de qué forma quiere dar a luz
  • Contacto de emergencia. Éste puede ser el padre del bebé o la pareja de la madre.
Envíe los siguientes formularios por correo o fax:
  • Una copia de cualquier identificación con fotografía
  • Información de seguro médico (se requiere copia del anverso y reverso de su tarjeta de seguro)
  • Formulario de Información Sobre Las Disposiciones por Adelantado al Ingresar al Hospital y una copia de su directiva anticipada de atención médica (si la tiene)
  • Términos y Condiciones de Servicio de forma (2 páginas), para la futura madre, donde se requiere una firma en la página 2
  • Términos y Condiciones de Servicio de forma (2 páginas), para cada niño esperado, donde vamos a requerir dos firmas en la página 2
  • Acuso de Recibo de la Notificación de Practicas de Privacidad, formulario de reconocimiento de su recibo
Puede enviarnos todos los formularios por:
  • Fax: (650) 725-3574
  • Enviar por correo o entregar en persona a nuestra oficina:
    • Lucile Packard Children's Hospital at Stanford
    • 725 Welch Road, Suite 100 1 º piso
    • Mail Code : 5923
    • Palo Alto, CA. 94304